政府信息公開

關于印發《巴州補充工傷保險辦法（試行）》

的通知

巴人社規〔2025〕2號

各縣（市）人力資源和社會保障局、各有關單位：

現將《巴州補充工傷保險辦法（試行）》印發你們，請結合實際，抓好貫徹落實。

          巴州人力資源和社會保障局

              2025年9月15日

巴州補充工傷保險辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為深入貫徹習近平總書記關于完善覆蓋全民的社會保障體系重要講話精神，構建多層次工傷保障體系，進一步減輕用人單位工傷負擔，降低靈活從業人員職業風險，根據《工傷保險條例》（國務院第586號令）、《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（國發〔2014〕29號）、《新疆維吾爾自治區實施＜工傷保險條例＞辦法》（自治區人民政府令第182號）、《社會保險基金行政監督辦法》（人力資源和社會保障部令第48號）等規定，結合我州實際，制定本辦法。

第二條 補充工傷保險由基本工傷補充保險和職業傷害保險組成，是政府通過政策制定、監督管理和統籌協調等方式引導、用人單位自愿投保、商業保險公司具體承辦的補償性商業保險，作為基本工傷保險的補充。

第三條 補充工傷保險堅持“收支平衡、保本微利、商業保險公司自負盈虧，政府依法履行監管職責”的原則。為確保補充工傷保險的平穩運行，州人力資源社會保障行政部門可根據社會經濟發展水平、物價因素及補充工傷保險實際運行等情況，適時提出調整指導意見。

第二章 承辦商業保險公司條件和程序

第四條 申請承辦補充工傷保險業務的商業保險公司，應具備以下條件：

（一）在我州行政區域內且具備商業健康保險業務經營資質或其省級分公司在我州設有合法分支機構；

（二）公司所屬法人機構上一年度末和最近季度末綜合償付能力充足率不低于150％，風險綜合評級結果為B級以上；

（三）投標人所轄機構及個人近三年至投標之日前未受到監管部門處罰、“信用中國”、“中國政府采購網”、“新疆政府采購”、“新疆銀保監局”等網站無不良記錄；

（四）具備承辦相關業務需要的信息管理系統，并確保信息安全；

（五）具備承辦補充工傷保險同類保險的管理服務制度、隊伍及能力等。

第五條 州人力資源和社會保障行政部門對申請承辦的商業保險公司進行遴選，符合條件的，與其簽訂《巴州補充工傷保險合作協議》（以下稱《合作協議》），約定服務內容，明確各方權利義務和責任，確保投保單位和被保險人的權益。

州人力資源和社會保障局負責制定補充工傷保險的配套政策措施，各縣（市）人力資源和社會保障局負責實施工作的指導督促和監督管理，各級社會保險經辦機構按照《合作協議》約定，做好補充工傷保險經辦業務窗口管理工作。承辦機構負責補充工傷保險參保繳費、費用審核、信息維護和待遇支付，協助做好工傷預防和宣傳培訓等相關工作。各類用人單位、用工主體、用工平臺應當配合開展參保繳費、事故傷害調查、工傷認定、勞動能力鑒定、待遇支付等工作。

第三章 參保范圍

第六條 本州行政區域內的用人單位自愿為已依法參加基本工傷保險人員（含按工程建設項目參保人員、基層快遞網點優先參加工傷保險人員）繳納基本工傷補充保險。

第七條 本州行政區域內的用人單位自愿為其招用的靈活從業人員繳納職業傷害保險，人員范圍如下：

1.本州行政區域內通過平臺注冊并接單，以平臺企業名義提供出行、外賣、即時配送、同城貨運和家政服務并獲得報酬或收入的新就業形態從業人員；

2.已經參加工傷保險的用人單位招用的超過法定退休年齡且年齡在70周歲（含）以下的勞動者；

3.已經參加工傷保險的用人單位中16周歲（含）以上在校實習生；

4.村（社區）黨組織委員會和村（居）民委員會人員、大學生基層專干等；

5.國家機關、事業單位、人民團體等依法成立的非營利性志愿服務組織，在組織應急救援、公共衛生防控、志愿服務等維護國家利益、公共利益活動前，已按規定注冊并提供上述志愿服務的志愿者；

6.本州行政區域內領取農民專業合作社薪酬的工作人員及農民專業合作社聘用的勞務人員；

7.已在本州行政區域內從業且參加企業職工養老保險或城鄉居民養老保險并繳費的靈活就業人員；

8.經巴州人民政府同意由人力資源社會保障部門、行業主管部門聯合認定的其他特殊領域工作人員。

第四章 繳費標準

第八條 補充工傷保險費率按照以支定收、收支平衡的原則確定。

基本工傷補充保險的繳費及賠付項目參考標準見附件1；職業傷害保險繳費及賠付項目參考標準見附件2。

第九條 補充工傷保險的投保人為用人單位，被保險人為單位的雇員（職工）。無法明確用工主體的新就業形態從業人員和靈活就業人員，可由互聯網平臺、行業協會等統一參加補充工傷保險。

按規定應當參加而沒有參加國家規定的工傷保險的用人單位及職工不能單項參加基本工傷補充保險。

第十條 補充工傷保險費由用人單位按月繳費，個人不繳費。補充工傷保險費由商業保險公司收繳并存入商業保險公司指定賬戶。

第十一條 補充工傷保險責任生效日為補充工傷保險費到賬次日，中斷繳費則補充工傷保險責任終止。

補充工傷保險有效期內，當月被保險人發生變化的，投保單位可按照規定辦理人員增減手續。工程建設項目以項目形式參加補充工傷保險的，應及時更新勞務人員信息，若工程項目延期并辦理工傷保險延期手續，視同補充工傷保險已辦理延期手續。

第十二條 商業保險公司可與投保人數較多的單位單獨協商補充工傷保險繳費標準和待遇水平等，簽訂個性化的補充工傷保險保障方案且不得低于本辦法規定的最低保障標準，并報州人力資源和社會保障行政部門備案。

第五章 賠付情形和程序

第十三條 按照本辦法第六條規定參加基本工傷補充保險的被保險人，在保險有效期內發生工傷事故或患職業病的，商業保險公司依據工傷認定部門出具的工傷認定決定書和勞動能力鑒定部門出具的勞動能力鑒定結論書，直接給予賠付，商業保險公司不再進行認定和鑒定。

第十四條 按照本辦法第七條規定參加職業傷害保險的被保險人，在保險有效期內有以下情形之一的，認定為賠付情形：

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到意外傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到意外傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等傷害的；

（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害的；

（五）在合理的上下班途中，受到經公安、法院等職能部門確認的本人無責任的道路交通事故傷害的；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到意外傷害的。

第十五條 符合本辦法第十四條規定情形，但被保險人有下列情形之一的，不得認定為賠付情形：

（一） 故意犯罪的；

（二） 酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機動車的；

（三） 斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；

（四） 自殘或者自殺的；

（五） 失蹤下落不明的；

（六） 突發疾病死亡或因疾病導致的傷害。

第十六條 參加職業傷害保險的，投保單位或被保險人應在被保險人發生職業傷害事故48小時內向商業保險公司報案；未按照規定報案的，致使職業傷害事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，商業保險公司對無法確定的部分，不承擔賠付責任。

第十七條 參加職業傷害保險的，被保險人因職業傷害造成傷殘的，由司法鑒定機構進行傷殘等級鑒定，傷殘等級根據《人身保險傷殘評定標準及代碼》(JR/T0083-2013）等規定執行。

第六章 待遇項目、標準及核定

第十八條 參加基本工傷補充保險的，被保險人發生工傷事故或患職業病在保險有效期內的，由補充工傷保險費賠付停工留薪期護理補助金、停工留薪期工資補助金、五級、六級傷殘津貼、一次性傷殘就業補助金等賠付項目（賠付項目及標準詳見附件1）。

第十九條 參加職業傷害保險的，被保險人職業傷害發生在保險有效期內的，由補充工傷保險費賠付職業傷害醫療補助金和一次性傷殘補助金（或一次性身故補助金）。一次性身故補助金直接賠付給被保險人（賠付項目及標準詳見附件 2）。

第二十條 投保單位向商業保險公司申請賠付的，商業保險公司依據工傷認定部門、勞動能力鑒定部門或司法鑒定機構出具的相關法律文書，按照本辦法規定的賠付項目和標準賠付給投保單位。一次性身故賠償金應直接賠付給被保險人。申請賠付的辦理時限按照商業保險的有關規定執行。用人單位未及時繳納補充工傷保險費的，欠繳期間不享受補充工傷保險待遇。

第七章 監督管理

第二十一條 商業保險公司開展補充工傷保險業務應按照《保險法》有關規定執行，并接受州人力資源和社會保障部門的指導和監管。承辦商業保險公司可根據投保單位的出險率和賠付率等實際情況，適時對其繳費標準進行適當調整并報州人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十二條 商業保險公司應按照本辦法規定和《合作協議》開展補充工傷保險業務，否則不再續簽《合作協議》。

第二十三條 商業保險公司與投保單位、被保險人因參保繳費、認定、鑒定和待遇賠付等發生爭議的，按照雙方簽訂的補充工傷保險協議和商業保險的有關規定處理。

第八章 附則

第二十四條 本辦法所稱職業傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

本辦法所稱的故意犯罪、酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機動車、斗毆、醉酒、自殘、自殺、下落不明等情形，應依據人民法院出具的生效判決書、公安機關出具的處置決定書或證明材料進行處理。

第二十五條 商業保險公司應加強對投保單位的安全生產事故預防和事故調查，投保單位和被保險人應予以配合。商業保險公司處理參保人員個人信息時，應當遵循合法、正當、必要原則，明示處理目的、方式和范圍，取得個人同意，并采取加密存儲、權限管理等安全技術措施，確保信息安全。

第二十六條 本辦法自2025年10月16日施行，有效期兩年。本辦法實施后，國家、自治區出臺補充工傷保險相關政策的，按照國家、自治區政策執行，本辦法與國家、自治區政策不一致的，以國家、自治區政策為準。

第二十七條 本辦法由州人力資源和社會保障局負責解釋。

附件：1.巴州基本工傷補充保險繳費及賠付項目參考標準

2.巴州職業傷害保險繳費及賠付項目參考標準。