政府信息公開

巴音郭楞蒙古自治州醫療保障局曝光違法違規使用醫保基金典型案例

今年，巴州醫療保障局強化大數據篩查手段在醫保基金監管中的應用，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年6月-7月，巴州醫療保障局檢查組協同第三方監管團隊對巴州部分定點醫藥機構進行抽查檢查。初步發現涉嫌違反醫保相關規定以及欺詐騙保問題。具體案例如下：

一、庫爾勒市建設街道龍山社區衛生服務站

巴州醫療保障局檢查組在現場檢查過程中發現庫爾勒市建設街道龍山社區衛生服務站理療登記本醫患雙簽字筆跡高度一致，且理療登記本記錄的每日理療工作量同醫生配備數量嚴重不符，經深入核查了解到，該院為了獲取更高的診療收益，通過編造理療項目處方以及理療登記本將就診患者“靜脈輸液”虛假串換成“中醫理療推拿”和“手指點穴”進行醫保結算，其行為屬主觀故意騙取醫保基金行為。目前該醫療機構已被解除服務協議，相關案件線索移交庫爾勒市醫療保障局予以行政立案，同時移交司法機關。

二、且末縣華夏醫院

巴州醫療保障局檢查組對且末縣華夏醫院進行現場檢查過程中發現且末縣華夏醫院存在床位費、推拿治療超標準收費；碳酸鈣D3、滋腎育胎丸超量開藥；將前牙美容修復術（進口材料）、牙面光潔術（特殊材料）、充填體拋光術、牙面光潔術、牙面光潔術后拋光、牙體水晶瓷、玻璃復合體缺損粘接修復術等非醫保支付的美容項目納入醫保結算等違規違法問題，涉及金額24038元。目前已追回違規費用24038元，該醫療機構相關案件線索已移交且末縣醫療保障局予以行政立案。

三、國藥新疆庫爾勒醫藥有限責任公司專業藥房和碩縣分店

一是超范圍用藥。將腎炎康復片、百令膠囊、祖卡木顆粒、氨加黃敏膠囊、尿毒清顆粒等藥品納入糖尿病慢病病種結算范圍使用醫保統籌基金結算；將阿卡波糖片、百令膠囊、氯雷他定糖漿、云南白藥、左甲狀腺素鈉片、消糜栓、尿毒清顆粒、維生素B2等藥品納入高血壓慢性病病種結算范圍使用醫保統籌基金結算；將頭孢呋辛酯片、多糖復合物膠囊、蓽鈴胃痛顆粒等藥品納入冠心病慢性病病種結算范圍使用醫保統籌基金結算。二是超量開藥。六味地黃丸、甲鈷胺片、碳酸鈣D3等藥品違反相關規定超量開藥。共涉及違規基金23425.87元。目前已追回違規基金23425.87元，對該店已予以暫停服務協議。

四、新疆康寧醫藥連鎖有限責任公司庫爾勒第一百零四分店。

巴州醫療保障局在開展專項檢查工作中發現新疆康寧醫藥連鎖有限責任公司庫爾勒第一百零四分店存在超范圍用藥問題。將利格列汀片、左甲狀腺素鈉片、瑞格列奈片等藥品納入高血壓慢性病病種結算范圍使用醫保基金進行結算，涉及違規基金2215.79元。目前已追回違規基金2215.79元，對該店已予以暫停服務協議。

五、新疆康寧醫藥連鎖有限責任公司焉耆縣安達商廈康寧大藥房

巴州醫療保障局在開展專項檢查工作中發現新疆康寧醫藥連鎖有限責任公司焉耆縣安達商廈康寧大藥房存在超范圍用藥問題。將甲鈷胺膠囊、愛維心口服液、復方丹參滴丸等藥品納入高血壓慢性病病種結算范圍使用醫保統籌基金結算；將硝苯地平控釋片、復方甘草酸苷片等藥品納入糖尿病慢病病種結算范圍使用醫保統籌基金結算，共涉及違規基金6252.39元。目前已追回違規基金6252.39元，對該店已予以暫停服務協議。

六、新疆康寧醫藥連鎖有限責任公司尉犁第二百零四分店

巴州醫療保障局在開展專項檢查工作中發現新疆康寧醫藥連鎖有限責任公司尉犁第二百零四分店存在超范圍用藥問題。將愛維心口服液等藥品納入高血壓慢性病病種結算范圍使用醫保統籌基金結算；將硝苯地平控釋片等藥品納入冠心病慢性病病種結算范圍使用醫保統籌基金結算，共涉及違規基金2562.95元。目前已追回違規基金2562.95元，對該店已予以暫停服務協議。

七、新疆普濟堂醫藥零售連鎖有限公司焉耆縣第一百九十四分店

巴州醫療保障局在開展專項檢查工作中發現新疆普濟堂醫藥零售連鎖有限公司焉耆縣第一百九十四分店存在超范圍用藥問題。將骨化三醇膠丸、通心絡膠囊、芪參益氣滴丸、甜夢口服液、鹽酸二甲雙胍片等藥品納入高血壓慢性病病種結算范圍使用醫保統籌基金結算；將苯磺酸氨氯地平片納入糖尿病慢病病種結算范圍使用醫保統籌基金結算，共涉及違規基金18948.44元。目前已追回違規基金18948.44元，對該店已予以暫停服務協議。

巴州醫療保障局

2024年10月15日