政府信息公開

對自治州十三屆政協四次會議

第1344002號提案的答復

馬秀艷、馬建榮委員：

您好！您在自治州政協十三屆四次會議上提出的《關于優化巴州醫保政策提升醫院服務效能的提案》（第1344002號）收悉。經認真研究，現答復如下：

一、醫院級別相同轉診轉院權限不同

2015年以來，國務院辦公廳印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》等文件，系統地提出了分級診療制度建設的目標、原則、主要任務和保障措施。根據“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療原則，巴州確定了州域內二級及以下醫療機構無需辦理轉診轉院，州域外及三級醫療機構須辦理轉診轉院的原則。在實際工作中，巴州精神衛生中心、951醫院作為專科醫院、部隊醫院給予了疆內轉診權限；二師焉耆醫院根據兵地互認原則，與兵團一致保持了疆內轉診權限。除此之外，其他各縣市二級醫療機構均無疆內轉診權限。

2021年，國務院辦公廳印發了《“十四五”全民醫療保障規劃》，提出推動醫保基金省級統籌。目前自治區醫保局正在醞釀省級統籌政策，包括疆內無異地等轉診轉院政策。待自治區醫保局出臺相關政策后，巴州醫保政策也將進行相應調整。

二、醫保資金撥付不及時

2024年初，全州總額預算方案印發前，定點醫藥機構除住院費用外其它費用均已正常結算，實行DRG結算的醫療機構住院費用因月預付費率未確定故無法結算。為確保定點醫療機構正常運行，巴州醫保局為定點醫療機構按月撥付了周轉金，待正常開展月結后逐步予以收回，因此不存未及時撥付醫保資金情況。

2025年，根據國家、自治區《推進基本醫保基金即時結算改革的通知》文件精神，巴州醫保局進一步優化傳統結算方式，壓縮月結算時長，確保定點醫藥機構醫保基金及時撥付到位。

三、醫院內醫保信息系統權限有限

根據國家《中華人民共和國網絡安全法》及自治區數據安全規定，定點醫療機構系統暫無法直接接入參保數據庫。為方便參保群眾獲得優質高效醫保服務，自治區統一開展了基層云站點建設，巴州已完成429個點位建設，基層鄉鎮衛生院、村衛生室可通過醫保專用網絡鏈路實現各類醫保服務事項辦理，包括參保登記繳費、信息查詢及變更等高頻事項。二級以上醫療機構可結合醫院實際設立醫保服務站，采取接入醫保專用網絡鏈路或登錄基層服務平臺等方式為參保患者提供參保信息查詢等相關服務。

四、醫保智能審核流程繁瑣且死板

根據國家醫療保障局印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》文件規定，國家醫療保障局負責擬定“兩庫”建設和管理，省級、地市級醫療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用。因此自治區醫保局定期公開向定點醫療機構征求智能監管系統規則優化意見建議，定點醫療機構可直接通過書面信函、電子郵件的形式反饋意見至自治區醫療保障局基金監管處，進一步優化智能審核流程及監控規則。同時國家鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，接入醫保智能監管系統開展事前提醒，在醫生開具醫囑時通過預審核及時警示，規范醫藥服務行為。

五、城鄉居民和城鎮職工費率差別較大

根據國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》文件規定，城鄉居民醫保基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。因此按照“以收定支、收支平衡”原則及分級診療政策要求，巴州城鎮職工、城鄉居民分別制定了不同的等級差異化報銷政策，城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險根據基金收入預算分別確定了支出預算。按照國家醫療保障DRG分組與付費技術規范規定，月預付費率依據支出預算與上年度城鎮職工、城鄉居民就診人數測算得出，因此支出預算與實際就診人數的不同導致城鎮職工、城鄉居民費率差異。

按照國家、自治區醫保支付方式改革工作要求，我州將持續推進緊密型醫共體，完善調整居民政策，提高城鄉居民基層醫療機構就診率，減少不符合條件住院人數，提升醫保資金使用效能，逐步實現同病同城同價。

感謝您對醫療保障事業的支持和關心。

主管領導：李艷

職務：州醫療保障局黨組成員、副局長

聯系電話：13779650336

承辦人：胡文杰

職務：醫療保障事業發展中心負責人

聯系電話：15909960002

巴音郭楞蒙古自治州醫療保障局

2025年4月22日