巴音郭楞蒙古自治州人民政府
應(yīng)急管理局
庫(kù)爾勒市百聯(lián)商貿(mào)有限責(zé)任公司“4·12”火災(zāi)一般事故調(diào)查報(bào)告
2022年4月12日18時(shí)22分，庫(kù)爾勒市百聯(lián)商貿(mào)有限責(zé)任公司在庫(kù)房改造過(guò)程中發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成1人死亡，4人受傷（1人在5月9日事故報(bào)告期后死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失455.5387萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)和《自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定。自治州人民政府成立了由州黨委常委蘇來(lái)曼·玉色因任組長(zhǎng)，自治州應(yīng)急管理局、公安局、住建局、商務(wù)局、消防救援支隊(duì)、總工會(huì)職能部門(mén)組成的“4·12”火災(zāi)一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），對(duì)該起事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查，并聘請(qǐng)技術(shù)專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測(cè)、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故處理和整改防范措施建議。
事故調(diào)查組認(rèn)定，庫(kù)爾勒市百聯(lián)商貿(mào)有限責(zé)任公司“4·12”火災(zāi)一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故單位及起火場(chǎng)所基本情況
（一）事故單位基本情況
1.庫(kù)爾勒市百聯(lián)商貿(mào)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱百聯(lián)商貿(mào)公司）。法定代表人：高某某，實(shí)際控制人：楊某某。公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXX，2011年4月27日成立，地址位于庫(kù)爾勒市薩依巴格路街道北山路驛站巷8號(hào)福宇花園1棟1層17-8號(hào)，注冊(cè)資本200萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍為批發(fā)、預(yù)包裝食品、散裝食品、乳制品等，系庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)世光倉(cāng)儲(chǔ)有限公司A庫(kù)的承租方。
2.巴州庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)世光倉(cāng)儲(chǔ)有限公司（以下簡(jiǎn)稱世光倉(cāng)儲(chǔ)公司）。法代表人呂某某，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，2001年1月4日成立，于2012年被杰豐果業(yè)收購(gòu)，成為其全資子公司，地址位于庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)緯一路西側(cè)，三號(hào)路北側(cè)，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍為加工、銷售水果干制品、倉(cāng)儲(chǔ)（干鮮果品）批發(fā)零售鮮水果、蔬菜。系世光倉(cāng)儲(chǔ)公司A庫(kù)房的出租方。
（二）事故發(fā)生場(chǎng)所基本情況
1.事故地點(diǎn)項(xiàng)目及許可情況。世光倉(cāng)儲(chǔ)公司2001年3月8日取得庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)建設(shè)用地批準(zhǔn)書(shū)，編號(hào)為〔2001〕庫(kù)開(kāi)發(fā)管地字第003號(hào)；2003年7月取得中華人民共和國(guó)國(guó)有土地使用證；2007年2月5日取得庫(kù)爾勒市規(guī)劃局建設(shè)工程規(guī)劃許可證，編號(hào)為〔2007〕007號(hào)；2007年6月28日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防設(shè)計(jì)補(bǔ)審合格的意見(jiàn)書(shū)，文號(hào)為巴公消（建）字〔2007〕第0078號(hào)；2007年7月24日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防補(bǔ)驗(yàn)合格的意見(jiàn)書(shū)，文號(hào)為巴公消（建驗(yàn)）〔2007〕第0052號(hào)。
2.事故發(fā)生庫(kù)房（A庫(kù)）基本情況。世光倉(cāng)儲(chǔ)公司冷藏保鮮庫(kù)項(xiàng)目分為四個(gè)庫(kù)區(qū)，分別為A庫(kù)、B庫(kù)、C庫(kù)、D庫(kù)，總建筑面積35301平方米，占地面積88369平方米，其中A庫(kù)建筑面積均為7713.25平米，地上一層，建筑高度6.7米，為磚混結(jié)構(gòu)，使用功能為水果冷藏保鮮，屬于單層丙類庫(kù)房。A庫(kù)位于公司西南側(cè)，坐西向東，東側(cè)為空地，南側(cè)為源興路，西側(cè)為金河路，北側(cè)為C庫(kù)房。A庫(kù)房長(zhǎng)60米，寬43.1米，共2個(gè)穿堂，每個(gè)穿堂內(nèi)共有保鮮庫(kù)12間，其中1-6號(hào)保鮮庫(kù)位于穿堂南側(cè)，7-12號(hào)保鮮庫(kù)位于穿堂北側(cè)。1號(hào)穿堂長(zhǎng)度59米，寬度6.5米，每間保鮮庫(kù)長(zhǎng)度17.55米，寬度9.5米，面積167平方米。
3.事故發(fā)生前生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況。世光倉(cāng)儲(chǔ)公司2012年被庫(kù)車杰豐果業(yè)收購(gòu)成為其全資子公司。世光倉(cāng)儲(chǔ)公司于2017年-2018年間，將A庫(kù)液氨抽出，導(dǎo)入B、C、D庫(kù)中。2020年9月又將B、C、D庫(kù)中的液氨全部抽出做安全處置。事故發(fā)生時(shí)，該公司液氨管線內(nèi)無(wú)液氨存留。
4.事故發(fā)生地（A庫(kù)）承租及改造情況。2022年，世光倉(cāng)儲(chǔ)公司為籌集資金清償債務(wù)，于3月29日將A庫(kù)（含A1、A2庫(kù)）以每年25萬(wàn)元的租賃費(fèi)租賃給百聯(lián)商貿(mào)公司，用作普通庫(kù)使用，簽訂了房屋租賃合同，租賃期自2022年5月1日至2030年4月30日。雙方未簽定安全管理協(xié)議。
2022年3月29日，世光倉(cāng)儲(chǔ)公司按照合同要求將A庫(kù)房交付給百聯(lián)商貿(mào)公司使用。因A庫(kù)房現(xiàn)有條件不符合百聯(lián)商貿(mào)公司經(jīng)營(yíng)要求，故決定對(duì)A庫(kù)房進(jìn)行部分改造（改造費(fèi)用兩公司分?jǐn)偅渲惺拦鈧}(cāng)儲(chǔ)公司因資金困難，以減免6個(gè)月庫(kù)房租金抵用庫(kù)房改造費(fèi)用）。3月30日百聯(lián)商貿(mào)公司實(shí)際控制人楊某某將A庫(kù)房屋改造項(xiàng)目（重新硬化A庫(kù)內(nèi)地面；拆除A庫(kù)內(nèi)保鮮庫(kù)原有門(mén)框，對(duì)門(mén)洞進(jìn)行加高處理；拆除A庫(kù)內(nèi)保鮮庫(kù)原有鐵質(zhì)貨架）口頭委托公司員工親屬巴某某進(jìn)行改造，改造過(guò)程中，未告知屬地有關(guān)監(jiān)管部門(mén)。
（三）庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門(mén)的安全監(jiān)管情況
2021年8月6日，庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)組織開(kāi)發(fā)區(qū)安監(jiān)局、市場(chǎng)監(jiān)管局、經(jīng)濟(jì)發(fā)展局、規(guī)劃建設(shè)局、消防大隊(duì)、綠園路派出所等單位，對(duì)世光倉(cāng)儲(chǔ)公司復(fù)產(chǎn)復(fù)工前的安全生產(chǎn)條件進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，并提出了相應(yīng)整改意見(jiàn)。由于世光倉(cāng)儲(chǔ)公司隱患（安全評(píng)估報(bào)告未出具）未整改完成，故該公司未復(fù)產(chǎn)復(fù)工，屬于停產(chǎn)停業(yè)狀態(tài)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)
2022年4月12日18時(shí)許，巴某某安排5名工人在世光倉(cāng)儲(chǔ)A1庫(kù)房從事庫(kù)房改造工作，其中2 人（胡某某、趙某某）在A1庫(kù)房3號(hào)倉(cāng)庫(kù)門(mén)口，3人（陳某某、陳某某、王某某）在A1庫(kù)房9號(hào)倉(cāng)庫(kù)內(nèi)；
18時(shí)20分許，胡某某與趙某某在A1庫(kù)房3號(hào)倉(cāng)庫(kù)門(mén)前使用等離子切割機(jī)切割門(mén)框鐵皮時(shí)，附近突現(xiàn)濃煙、高溫等異常狀況，兩人丟棄工具，跑到出口時(shí)發(fā)現(xiàn)庫(kù)門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)無(wú)法逃生。由于穿堂內(nèi)空氣溫度較高，煙氣四處蔓延，胡某某就近跑至11號(hào)倉(cāng)庫(kù)角落避險(xiǎn)，后11、12號(hào)倉(cāng)庫(kù)倒塌，胡某某便順著塌方缺口處逃生；
18時(shí)20分17秒，A1庫(kù)房南側(cè)屋頂有濃煙冒出，大門(mén)處有劇烈濃煙突然噴出，并伴有白色塊狀建筑材料飛落至A庫(kù)房東側(cè)空地。
18時(shí)20分27秒，世光倉(cāng)儲(chǔ)公司保安閆某某從A1庫(kù)房站臺(tái)處跑向門(mén)衛(wèi)室使用一鍵報(bào)警器報(bào)警，約兩分鐘后公安民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；
18時(shí)22分11秒，A1庫(kù)房11號(hào)、12號(hào)倉(cāng)庫(kù)及站臺(tái)上方彩鋼板雨棚發(fā)生變形、坍塌，巴某某跑向A1庫(kù)房，將穿堂大門(mén)推開(kāi)；
18時(shí)22分28秒、53秒，三名被困人員在巴某某和到場(chǎng)民警協(xié)助下先后從A1庫(kù)房大門(mén)處逃生；
19時(shí)18分，A1庫(kù)房12號(hào)倉(cāng)庫(kù)屋頂發(fā)生二次坍塌。
（二）事故應(yīng)急處置情況
18時(shí)23分，巴州119指揮中心接公安110轉(zhuǎn)警后，迅速調(diào)集11輛消防車、50名消防救援人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。
自治州黨委、人民政府接到事故報(bào)告后，第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，立即成立以自治州黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組和自治州黨委常委擔(dān)任總指揮的現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援指揮部，組織各方力量進(jìn)行搶險(xiǎn)救援。
具體處置經(jīng)過(guò)：南苑路特勤站首先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，展開(kāi)處置；18時(shí)57分，石化大道站到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)配合特勤站展開(kāi)處置；19時(shí)01分，支隊(duì)鄭成華政委到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，組織力量集結(jié)，進(jìn)行戰(zhàn)斗指揮；19時(shí)08分，巴州支隊(duì)全勤指揮部到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；
20時(shí)54分，在冷庫(kù)穿堂西側(cè)外墻開(kāi)辟出第二入口，攻堅(jiān)組進(jìn)入內(nèi)部開(kāi)展搜尋，并搜救出最后1名被困人員；22時(shí)55分，廠區(qū)內(nèi)濃煙排空，攻堅(jiān)組進(jìn)入冷庫(kù)進(jìn)行最后搜尋；23時(shí)10分，事故處置完畢，救援力量歸建。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）傷亡情況：事故共造成1人死亡，4人受傷（1人在5月9日事故報(bào)告期后死亡）。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：共計(jì)455.5387萬(wàn)元，其中醫(yī)療費(fèi)用189.6萬(wàn)元；工傷賠付、喪葬及撫恤費(fèi)用224萬(wàn)元；固定資產(chǎn)損失41.9387萬(wàn)元。
四、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及災(zāi)害機(jī)理分析
（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
1．A1庫(kù)房3號(hào)、9號(hào)、10號(hào)倉(cāng)庫(kù)上方換氣扇洞口處屋頂附著有黑色煙塵痕跡，其中煙塵附著痕跡從3號(hào)到9號(hào)逐漸減輕，其余屋頂換氣扇洞口無(wú)煙氣附著，穿堂走廊東側(cè)出口上方和西側(cè)換氣扇上方均附著有煙熏痕跡。
2．穿堂走廊東側(cè)出口處形成煙氣沉積下沉痕跡，其中北面墻體煙熏痕跡最重，此處塑料筐上部受熱熔融。2號(hào)倉(cāng)庫(kù)門(mén)口有兩具手提式ABC干粉滅火器、1具推車式滅火器，兩具手提式ABC干粉滅火器向西呈傾倒?fàn)睿栖囀綔缁鹌鳂岊^形成自2號(hào)倉(cāng)向西延伸展開(kāi)，有使用痕跡。穿堂走道吊頂使用紙面石膏板，紙面石膏板安裝在金屬龍骨上方，吊頂?shù)募埫媸喟遄?號(hào)倉(cāng)庫(kù)起向東全部塌落，向西保持完好。從穿堂走廊掉落石膏板的兩側(cè)墻面觀察，吊頂上方、下方的煙熏痕跡連續(xù)。從穿堂走廊東面較為完好的吊頂觀察，吊頂內(nèi)制冷管道使用聚氨酯泡沫作為管道保溫材料。
3．3號(hào)倉(cāng)庫(kù)門(mén)框形成“V”字形煙熏、變色痕跡，其門(mén)框上方墻體形成“V”字形墻皮脫落、燒白痕跡，磚頭裸露，上方管道形成變色、變形痕跡，門(mén)框上方房頂形成明顯燒白痕跡與“V”字形墻體形成連續(xù)性痕跡，其周邊煙熏痕跡濃重。門(mén)框左側(cè)配電箱右側(cè)箱體形成變色痕跡，配電箱內(nèi)過(guò)火嚴(yán)重，3號(hào)倉(cāng)庫(kù)門(mén)口塑料桶形成熔融痕跡，僅剩桶底完好。
4．對(duì)3號(hào)倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行勘驗(yàn)，3號(hào)倉(cāng)庫(kù)鐵門(mén)向內(nèi)開(kāi)啟，門(mén)扇毗鄰?fù)鈧?cè)呈變色痕跡，內(nèi)側(cè)呈煙熏痕跡，變色痕跡與煙熏痕跡自上而下分界線明顯。
5．3號(hào)倉(cāng)庫(kù)門(mén)內(nèi)側(cè)放置移動(dòng)式鐵板車一輛，鐵板車上放置等離子切割機(jī)一臺(tái)，鐵板車外側(cè)有大量聚氨酯保溫材料熔融、燃燒形成的炭化痕跡，鐵板車內(nèi)側(cè)、等離子切割機(jī)、周邊鐵架均形成濃重?zé)煔飧街圹E。
6．等離子切割機(jī)打鐵線夾掛于庫(kù)內(nèi)鐵架上，鐵板車輪胎在地面形成高溫熔融掉落并呈過(guò)火狀。庫(kù)頂自北向南設(shè)置一根風(fēng)管延伸至本庫(kù)南側(cè)換氣扇洞口處，風(fēng)管變色痕跡較重，門(mén)框內(nèi)側(cè)上方風(fēng)管變色痕跡最重。
7．庫(kù)內(nèi)門(mén)框上方聚氨酯保溫材料殘存厚度明顯低于他處，庫(kù)內(nèi)北墻聚氨酯泡沫成明顯流淌痕，北墻下方流淌聚氨酯在墻面和地面交界處形成較重炭化、灰化痕跡。
8．對(duì)A1庫(kù)房電氣線路、配電箱及起火點(diǎn)3號(hào)倉(cāng)庫(kù)門(mén)附近切割機(jī)等用電器具進(jìn)行勘驗(yàn)，除火燒痕跡外，無(wú)過(guò)負(fù)荷、短路、斷路等異常痕跡。
（二）火災(zāi)機(jī)理分析
世光倉(cāng)儲(chǔ)A庫(kù)房使用的保溫材料為聚氨酯，具有較好的保溫性能，燃燒時(shí)，可快速形成高溫、缺氧環(huán)境。據(jù)資料顯示，聚氨酯泡沫塑料100℃持續(xù)加熱120min后，開(kāi)始發(fā)生分解，有少量苯胺釋放；150℃持續(xù)加熱10min，分解物逐漸增多，尤其是泡沫塑料中的阻燃劑釋放出的磷酸三酯迅速升高；300℃持續(xù)加熱10min時(shí)，聚氨酯泡沫塑料熱分解速度加劇，釋放的苯胺量明顯增多。
火災(zāi)發(fā)生時(shí)，胡某某和趙某某在A1庫(kù)房3號(hào)倉(cāng)庫(kù)門(mén)框處的持續(xù)高溫切割操作，引燃門(mén)框內(nèi)的填充物和墻面保溫材料，導(dǎo)致聚氨酯分解逐漸劇烈，產(chǎn)生的苯胺量急劇上升，同時(shí)產(chǎn)生大量燃燒熱，遇到明火引發(fā)火災(zāi)。
（三）房屋坍塌機(jī)理分析
A1庫(kù)房聚氨酯保溫材料發(fā)生火災(zāi)后，釋放出大量一氧化碳和含氮氧化物等有害氣體。由于A1庫(kù)房原設(shè)計(jì)為冷庫(kù)，除安全出口，其余外墻均無(wú)外窗，防排煙條件極差，聚氨酯保溫材料燃燒后產(chǎn)生的大量煙塵和有害氣體無(wú)法及時(shí)釋放，建筑物室內(nèi)空氣壓力迅速增大，產(chǎn)生強(qiáng)烈壓力波，致使該建筑物局部發(fā)生瞬間坍塌。
（四）燃燒實(shí)驗(yàn)情況
在A庫(kù)房東側(cè)空曠地，將1塊保鮮庫(kù)門(mén)框鋼板放置于保溫材料（取自A1庫(kù)房1號(hào)倉(cāng)庫(kù)墻面）上方，使用等離子切割機(jī)噴槍持續(xù)切割鋼板，觀察保溫材料燃燒情況。結(jié)論：在室外，等離子切割機(jī)持續(xù)工作時(shí)，保鮮庫(kù)墻面聚氨酯保溫材料可以被等離子切割機(jī)切割鋼板時(shí)產(chǎn)生的火焰點(diǎn)燃，產(chǎn)生大量煙熱，火源移開(kāi)后仍可緩慢燃燒；
對(duì)A1庫(kù)房5號(hào)倉(cāng)庫(kù)門(mén)框，持續(xù)使用等離子切割機(jī)噴槍切割，觀察門(mén)框內(nèi)聚氨酯填充材料燃燒情況。結(jié)論：在室內(nèi)（A1庫(kù)房5號(hào)倉(cāng)庫(kù)門(mén)框），等離子切割機(jī)持續(xù)工作時(shí)，切割機(jī)切割門(mén)框鋼板產(chǎn)生的火焰將倉(cāng)庫(kù)門(mén)框內(nèi)聚氨酯填充物點(diǎn)燃，產(chǎn)生大量煙熱，火源移開(kāi)后可觀察到聚氨酯填充物仍持續(xù)燃燒。
（五）保溫材料抽樣送檢
在A2庫(kù)房3號(hào)倉(cāng)庫(kù)采集規(guī)格為60cm*60cm*10cm的墻面保溫材料30塊送往新疆建筑材料研究院進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，保鮮庫(kù)墻面聚氨酯保溫材料燃燒性能可燃。
五、事故原因和事故性質(zhì)
（一）事故直接原因
根據(jù)調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)和樣品抽樣鑒定報(bào)告等綜合認(rèn)定此次事故原因系操作工胡某某、趙某某違規(guī)使用等離子切割機(jī)在對(duì)A庫(kù)1號(hào)穿堂3號(hào)保鮮倉(cāng)門(mén)洞上部鐵制門(mén)框進(jìn)行拆除作業(yè)時(shí)，產(chǎn)生的火花（高溫）引燃周圍聚氨酯保溫材料蔓延成災(zāi)。
（二）事故間接原因
1．百聯(lián)商貿(mào)公司。
（1）違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。未查驗(yàn)相關(guān)特種作業(yè)人員操作證；未履行動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)，動(dòng)火作業(yè)前施工區(qū)未采取防火隔離措施。
（2）施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。未安排專職安全管理人員對(duì)動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)；實(shí)際控制人楊某某及施工負(fù)責(zé)人巴某某不認(rèn)真檢查、督促施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，施工現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)安全事故隱患不能及時(shí)得到消除，特別是對(duì)前期庫(kù)房改造期間曾引發(fā)的火情沒(méi)有采取針對(duì)性的防控措施。
（3）未開(kāi)展安全教育和培訓(xùn)。施工人員進(jìn)場(chǎng)前未組織開(kāi)展安全教育和培訓(xùn)工作，施工人員缺乏相應(yīng)的消防應(yīng)急知識(shí)。
2．世光倉(cāng)儲(chǔ)公司。與百聯(lián)商貿(mào)公司在租賃合同中未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)百聯(lián)商貿(mào)公司承租A庫(kù)房的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一管理，未認(rèn)真開(kāi)展安全檢查工作，發(fā)現(xiàn)庫(kù)房改造作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患，未采取有效措施督促整改；未對(duì)外來(lái)施工人員開(kāi)展必要的入廠安全教育和風(fēng)險(xiǎn)告知。
3．庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局
庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)區(qū)建筑裝飾裝修的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。相關(guān)人員履職不到位，未能按照《開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)成員單位安全生產(chǎn)工作任務(wù)分工》（庫(kù)開(kāi)安〔2021〕6號(hào)）的要求，對(duì)百聯(lián)商貿(mào)有限公司庫(kù)房改造項(xiàng)目及時(shí)開(kāi)展安全監(jiān)督檢查工作。
4．庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)
未依法有效履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)。未有效督促規(guī)劃建設(shè)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，存在監(jiān)管盲區(qū)。
（三）事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，巴州庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)世光倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4·12”火災(zāi)事故是一起無(wú)證上崗、違規(guī)作業(yè)、安全管理措施落實(shí)不到位造成的一般安全生產(chǎn)事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員
1．胡某某，群眾，切割作業(yè)施工人員，在不具備特種作業(yè)資格和未辦理動(dòng)火作業(yè)許可手續(xù)的情況下，違法違規(guī)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，被出租方管理人員制止后仍繼續(xù)冒險(xiǎn)作業(yè)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條、《焊接與切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條第二款之規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
2．趙某某，群眾，切割作業(yè)施工人員，在不具備特種作業(yè)資格和未辦理動(dòng)火作業(yè)許可手續(xù)的情況下，違法違規(guī)進(jìn)行切割作業(yè)，被出租方管理人員制止后仍繼續(xù)冒險(xiǎn)作業(yè)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條、《焊接與切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《消防法》第二十一條第二款之規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
3．巴某某，群眾，庫(kù)房改造項(xiàng)目實(shí)際承包人，作為庫(kù)房改造項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，頻繁更換施工作業(yè)人員，未對(duì)拆除工程作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未對(duì)施工人員開(kāi)展必要的安全教育和風(fēng)險(xiǎn)告知；未安排專人或本人未對(duì)動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)長(zhǎng)期存在的切割作業(yè)、違規(guī)吸煙等火災(zāi)隱患疏于管控，未按照相關(guān)法律規(guī)定先辦理動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)，未采取相應(yīng)的消防安全措施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）至（五）項(xiàng)和第四十三條以及《消防法》第二十一條第一款之規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。鑒于其行為涉嫌觸犯刑法，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰人員
1．高某某，群眾，百聯(lián)商貿(mào)公司法定代表人，未有效履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未組織制定并實(shí)施動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未有效開(kāi)展庫(kù)房改造項(xiàng)目安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查督促檢查工作，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未保證庫(kù)房改造項(xiàng)目安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（一）至（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由庫(kù)爾勒市應(yīng)急管理局對(duì)其依法給予行政處罰。
2．楊某某，群眾，百聯(lián)商貿(mào)公司實(shí)際控制人，作為該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未有效履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未組織制定并實(shí)施動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未有效開(kāi)展庫(kù)房改造項(xiàng)目安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查督促檢查工作，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未保證庫(kù)房改造項(xiàng)目安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（一）至（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由庫(kù)爾勒市應(yīng)急管理局對(duì)其依法給予行政處罰。
3．丁某某，群眾，世光倉(cāng)儲(chǔ)公司經(jīng)理，作為出租方管理人員，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)期存在的切割作業(yè)、違規(guī)吸煙等火災(zāi)隱患疏于管控，未采取有效的措施制止違章行為、及時(shí)消除隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）、（六）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由開(kāi)發(fā)區(qū)安監(jiān)局對(duì)其依法給予行政處罰。
（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的處理意見(jiàn)
1．庫(kù)爾勒市百聯(lián)商貿(mào)有限責(zé)任公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任未有效落實(shí)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八第一款、第四十一條第二款、第四十三條、四十四條第一款之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由庫(kù)爾勒市應(yīng)急管理局給予行政處罰。
2．巴州庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)世光倉(cāng)儲(chǔ)有限公司，作為場(chǎng)所的出租方，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定，建議由開(kāi)發(fā)區(qū)安監(jiān)局給予行政處罰。
（四）給予庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)的處理建議
1．責(zé)成庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)向巴州人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。
2．責(zé)成庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局向庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)作出深刻的書(shū)面檢查；庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)約談規(guī)劃建設(shè)局主要領(lǐng)導(dǎo)。
五、事故防范和整改措施建議
（一）庫(kù)爾勒市百聯(lián)商貿(mào)有限責(zé)任公司，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)范安全生產(chǎn)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)危險(xiǎn)作業(yè)的操作程序；嚴(yán)格危險(xiǎn)作業(yè)的審批，從事特種崗位人員要做到持證上崗，要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；要規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的發(fā)包、分包行為，不得將工程發(fā)包給不具備資質(zhì)的單位和個(gè)人；加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育和崗前培訓(xùn)，多渠道開(kāi)展各類別的應(yīng)急演練等方面的工作，提高管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)。
（二）巴州庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)世光倉(cāng)儲(chǔ)有限公司，要汲取事故教訓(xùn)，要規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的發(fā)包、分包行為，明確各方的安全生產(chǎn)職責(zé)；督促承租方加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)特殊作業(yè)管理，特別是要加強(qiáng)對(duì)動(dòng)火作業(yè)的管理。要加強(qiáng)對(duì)外來(lái)人員開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)告知和安全教育；加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查檢查力度，及時(shí)制止和糾正各類違規(guī)、違章作業(yè)。
（三）庫(kù)爾勒經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局領(lǐng)導(dǎo)班子要提高政治站位，主動(dòng)履職，高度重視行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管工作。要嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》的“三管三必須”規(guī)定，堅(jiān)決貫徹落實(shí)自治州重點(diǎn)工作部署，認(rèn)真履行《開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)成員單位安全生產(chǎn)工作任務(wù)分工》（庫(kù)開(kāi)安〔2021〕6號(hào)）指定的行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管職責(zé)。針對(duì)本次事故暴露出的行業(yè)監(jiān)管缺失、失管漏管現(xiàn)象立即開(kāi)展自查，全面梳理行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管范圍，細(xì)化內(nèi)部職責(zé)分工，堅(jiān)決杜絕行業(yè)監(jiān)管盲區(qū)；要深刻汲取事故教訓(xùn)，迅速開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，及時(shí)排查治理各類生產(chǎn)安全隱患、火災(zāi)安全隱患，堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生。
（四）開(kāi)發(fā)區(qū)各相關(guān)部門(mén)要督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理，緊盯安全管理制度、作業(yè)票證審批、現(xiàn)場(chǎng)安全管理、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控、防護(hù)措施等落實(shí)情況不放。督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位強(qiáng)化對(duì)外來(lái)單位和人員的管理，嚴(yán)格作業(yè)人員的資質(zhì)條件審核，將外來(lái)作業(yè)人員統(tǒng)一納入企業(yè)安全管理范圍，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位加強(qiáng)外來(lái)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格作業(yè)前的風(fēng)險(xiǎn)交底、技術(shù)交底和安全交底，落實(shí)全程作業(yè)安全監(jiān)督，強(qiáng)化作業(yè)過(guò)程管控，確保作業(yè)安全。
（五）開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)要將本起事故在轄區(qū)進(jìn)行通報(bào)，與庫(kù)爾勒中泰紡織科技有限責(zé)任公司“4·8”較大事故一并開(kāi)展警示教育。要督促各部門(mén)按照“三管三必須”和“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，依法依規(guī)提出安全責(zé)任清單，并認(rèn)真加以落實(shí)；對(duì)職能交叉和新業(yè)態(tài)新風(fēng)險(xiǎn)，由開(kāi)發(fā)區(qū)安委會(huì)會(huì)同機(jī)構(gòu)編制部門(mén)，按照“誰(shuí)主管誰(shuí)牽頭、誰(shuí)為主誰(shuí)牽頭、誰(shuí)靠近誰(shuí)牽頭”的原則及時(shí)明確監(jiān)管責(zé)任。
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